買保險易 理賠難
- Charlotte Tsang
- 2022年8月15日
- 讀畢需時 3 分鐘
很多人會選擇
為自己和家人備一份保險
在未來發生變故時
能有一份保障
但現實中，不少當事人可能遇到
“買保險容易理賠難”的問題
比如以下這位新晉媽媽
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圖片來源網路
案件回顧
2018年11月6日，原告劉某向被告X保險公司投了一份“平安母嬰特定疾病保險”，保險期限為2018年11月6日至2019年11月5日。
2019年3月22日，劉某在醫院誕下一名男嬰，後嬰兒出現異樣並發燒，經醫院診斷，這名男嬰患有21-三體綜合症（唐氏綜合症）。
悲痛之余，劉某和家人想到保險理賠。劉某認為，在保險期間所產之子患有“唐氏綜合症”，根據保險內容，保險公司理應賠償40萬元。於是，劉某家向保險公司提交了保單、檢查、鑒定等材料。但數月後，保險公司答覆卻是不予賠償，並將檢查、鑒定等材料退回。
隨後，劉某訴至雲南省昆明市西山區人民法院，要求保險公司支付嬰兒特定疾病保險金40萬元及司法鑒定費用3600元。
庭審中，被告X保險公司辯稱：
一、根據保險合同約定，在保險期間內，被保險人即本案原告須同時滿足在二級及二級以上醫院專科醫生明確診斷患有唐氏綜合症，嬰兒胎染色體檢測結果為低風險或陰性的條件。但本案被保險人所提交的胎兒染色體非整倍體臨床檢測報告當中，其採樣和接收時間為2018年11月2日，臨床檢測報告並非在保險期間內，且在醫院出具的臨床檢測報告單中明確表示了本檢測結果僅供臨床參考，不能作為最終的診斷結果。故不符合雙方對於嬰兒特定疾病保險金的索賠條件。
二、根據原告所提交的證據第二頁保單資訊中第五行明確了：在被保險人向保險進行理賠時必須提交經親子鑒定明確親生子女關係的所有連帶被保險人，因此進行親子鑒定是原告向保險公司進行索賠時須自行準備和提交的鑒定資料，鑒定費3600元應該由原告自行承擔，不應由保險公司在保險範圍內進行理賠。
法院審理
法院經審理認為，該合同系雙方真實意思表示，沒有違反法律、行政法規的效力性強制性規定，合法有效。
胎兒染色體非整倍體檢測臨床報告採樣時間和接收時間為2018年11月2日，但檢測報告於2018年11月16日作出，被告于2019年1月21日實際收取保費承保，且明確認可保險合同成立並生效，應視為對檢測結果的認可。
另外，投保告知書、保險條款及保險合同中均無需要“同時”滿足在保險期間內在二級及二級以上醫院專科醫生明確診斷患有唐氏綜合症，且嬰兒胎染色體非整倍體檢測結果為低風險或陰性兩項要求的明確表述，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋，故被告抗辯主張不能成立。該案所涉保險事故已滿足雙方保險合同關於嬰兒特定疾病保險金的理賠條件，被告應按照合同約定履行義務，支付原告40萬元保險金。
親子鑒定意見書應為被保險人申請理賠時提交的相應材料，所產生的鑒定費應由原告自行承擔。
法院判決
被告X保險公司于判決生效之日起十日內支付原告保險金人民幣40萬元；駁回原告其他訴訟請求。目前，該案判決已生效。
圖片來源：視覺中國
購買保險本身是一種對未來不確定風險進行保障的良好手段，若理賠不順利，可能因各種原因產生糾紛。
關於向保險公司理賠或維權的流程，一張簡圖告訴你：
一般來說，維權方式包括三種：
（一）協談
保險公司會有專門的協談人員與被保險人溝通，溝通內容就是根據初審的結果來談賠不賠，怎麼賠。
如果是保險銷售的誤導等原因造成的理賠糾紛，一定要做好相關的取證工作。
不管是文字證據還是語音證據，如果證據充分，是可以讓保險公司承擔責任的。
（二）向銀保監會投訴
如果協商不成，可以打電話向銀保監會（12378）投訴。
12378保險消費者投訴維權熱線是中國銀保監會建立的統一維權服務專線，可以撥打這個電話如實反映情況。
銀保監會接到消費者投訴後，一般會責成保險公司進行處理並回饋。
（三）向法院提起訴訟
如果雙方對理賠出現嚴重分歧，可通過法院訴訟解決。
我國現行保險合同糾紛訴訟案件與其他訴訟案一樣，實行的是兩審終審制，即當事人不服一審法院判決的，可以在法定期限內向上一級人民法院提起上訴。
最後，小編再叮囑一句：為避免理賠糾紛，在購買保險時應看清條款。
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